第一部分：抗战老兵基本信息

姓名

性别

贴照片处

籍贯

出生年月

当地编号

邮编

原属部队及军衔军职

现住址

（请填写详细地址，如：**省**市**县**乡*村）

身份证号

是否享受医保？

        是/否

是否已进行过白内障术前检查？

是（请提供医生的结论）/否

请在申请书后附上：1、身份证（正反面） 2、医生的结论

家属姓名

与申请人关系

联系方式

家属姓名

与申请人关系

联系方式

责任

志愿者

志愿者

联络方式

第二部分：抗战老兵身体情况说明

第三部分：预算

距离老兵居住地最近城市及里程（公里）

             省              市/县   ；  距离           公里

白内障手术费用（含术前检查费用）

 基金填写部分

老兵、家属及责任志愿者往返上述中心城市的交通、食宿费用

交通费：             元/人；

参与人员及其身份：（不多于2位） 

住宿费：             元/人；

餐费：               元/人；

其他费用（请列明类别及金额）

合计

                      元

第四部分：关爱抗战老兵公益基金执委会批准栏

经办人：               核准人：              执委会主任：

日期：